Autor: Maria Letizia Iabichella

Toto je prvý prípad, ktorý uvádza výsledky použitia extraktu z kvetov ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum) a neemového oleja (Azadirachta indica) pri ranách na nohách s obnaženou kosťou u pacienta s obojstranne pokročilou diabetickými vredmi. Účinné použitie tejto lacnej liečby u pacientov s diabetickými léziami na nohách, ak sa potvrdí v rozsiahlej kontrolovanej štúdii, by mohlo ošetrujúcim osobám umožniť postarať sa o pacientov doma.

ZÁKLADNÉ INFORMÁCIE

Diabetes a jeho komplikácie sa stávajú jedným z hlavných problémov systémov zdravotnej starostlivosti. Keďže diabetickí pacienti s vredmi dolných končatín majú horší klinický výsledok a ťažšie sa domácu starostlivosť o diabetické vredy by mala umožniť výrazné zlepšenie management diabetických komplikácií.

PREZENTÁCIA PRÍPADU

Muž vo veku 72 rokov s diabetom 2. typu, 40 rokov, prišiel do nášho angiologického centra 6. apríla 2011 s vredmi diabetickej nohy na oboch nohách. Na koži bola pozorovaná ischemická lézia na pravej nohe, v hornej časti palca, ako malá ischemický kožný deficit (menší ako 0,5 cm) (obr.1A).

Pacient vyhlásil, že mal myokar-infarkt v marci 1997, po ktorom nasledoval aortokor-bypass v júni 1999; mal srdcový od februára 2007 implantovaný kardiostimulátor pre ischemickú dilatačnú kardiomyopatiu (ejekčná frakcia (EF) 20 %). Pacient bol liečený statínmi (simvastatín 20 mg/die), diuretikami (furosemid 25 mg/die a kanrenón 50 mg/die), antihypertenzívami (karvedilol 12,5 mg/die a irbesartanom 150 mg/die), srdcovými glykozidy (metildigoxín 0,1 mg/die), antiagregačné látky (tiklopidín hydrochlorid 500 mg/die) a inzulín.

Vzhľadom na to, že zákrok operácie srdca bol vykonaný v inej nemocnici, nie sú k dispozícii žiadne ďalšie podrobnosti o vnútrochirurgickej terapii pacienta nie sú k dispozícii autorovi.

Dňa 2. apríla 2011, keď bola posledná kontrola vytvorená, bola hodnota glykovaného hemoglobínu A1c (HbA1c) 13,2 %, glykémia nalačno bola 166 mg/dl a liečba cukrovky bola 12 IU rýchlo pôsobiaceho inzulínu trikrát denne a 10 IU bazálneho inzulínu pred spaním.

Pacient bol schopný chodiť s klaudikáciou intermittens.

VYŠETRENIA

Počas hodnotiacej návštevy 6. apríla 2011 bolo vykonané echo-farebný doppler ukázal subgénnu arteriopa-ti do oboch chodidiel, čo malo za následok vážnejšie na ľavom chodidle zo supine/dependentnej transkután-ného tlaku kyslíka a parciálneho tlaku oxidu uhličitého, vykonaný podľa Melilla a spol. Napriek tomu toto vyšetrenie zvýraznilo mikrovaskulárne parametre naznačujúce dobrú metabolickú kompenzáciunosti tkaniva na oboch nohách (tabuľka 1).

V auguste 2011 bola antikoagulačná liečba s war-farínom (2 mg/die) sa začala kvôli kardiálnej nekompenzácie v dôsledku predtým opísanej kardiomyopatie a prítomnosti ľavej srdcovej intraventrikulárnej trombózy. Mikrovaskulárna parametre sa zhoršili na pravej nohe a boli stabilné na ľavej nohe (tabuľka 1); glykemická kontrola bola rýchlo zlepšovala (HbA1c = 8,0 %). V novembri 2011 sa bol nahradený kardiostimulátor z dôvodu rôznych epizód srdcovej nekompenzácie (EF: 20 %). Dňa 27. decembra 2011 bola zistená kožná metabolická parametre na ľavom chodidle ukázali hypoxiu v skupine s tkanivovou acidózou a pozitívnym posturálnym zotavením, zatiaľ čo metabolické merania tkanív boli na pravej nohe relatívne stabilné (tabuľka 1). Zároveň bola glykemická kontrola stabilná z predchádzajúcej kontroly (HbA1c=7,6 %) a anti-koagulačná liečba bola stabilná a dobre monitorovaná.

Pravá noha

Malá ischemická lézia na pravej nohe wor-sa v nasledujúcom mesiaci dramaticky zmenilo a cyan-otická oblasť tkaniva bola pozorovaná 14. júla 2011. (obrázok 1B). Preto bola vykonaná prvá amputácia dvoch distálnych článkov palca na nohe. Ako tkanivo bolo vitálne, zvyšná časť chodidla bola prekrytá homologickým tkanivom. Päť dní po amputácii palca na nohe, predĺženie lézie, a preto sa pristúpilo k ďalšiemu zákroku odstránenie distálnej časti prvej metatarzálnej kosti bol vykonaný ďalší zákrok. Nekróza sa naďalej zväčšovala až do obnaženia prvej metatarzálnej kosti došlo 30. augusta 2011 (obrázok 1C). Pretože boli všetky metatarzálne kosti odstránené v ďalšom chirurgickom zákroku, ktorý bol vykonaný v septembri 2011, po ktorom nasledovali ďalšie kostné remodelácia 15. decembra 2011.

Vo februári 2012 bola vykonaná ďalšia chirurgická toaleta potrebná implantácia homologickej epi-dermálneho tkaniva, a to z dôvodu zhoršenia vredu. Neočakávaný výsledok (pozitívny alebo negatívny) vrátane nežiaducich reakcií na liek.

 Obrázok 1 Vredy, ktoré sa vyvinuli na pravom chodidle (A-C) a ľavom chodidle (D-F) pred použitím Holoilu.

Ľavá noha

Zhoršujúci sa chronický kožný vred na palci ľavej nohy (tzv. objavil od 1 roka v apríli 2010) bol transplantovaný kožný štep -aciu s homologickým tkanivom, vykonanú v našej štruktúre, dňa 7 apríla 2011. Toto bolo zdokumentované fotografiou 13. apríla 2011 (obr. 1D), keď bol veľký približne 1 cm a hlboký 0,5 cm, s obnaženým interfalanxovým väzom, aj keď chirurgický zákrok bol chirurgický zákrok vykonaný niekoľko dní predtým.

Vred na palci ľavej nohy mal pôvodne predchádzajúci liečba zmesou klostridiopeptidázy a kloramfeni-cole (Iruxol 30G),4 ktorá sa denne aplikovala v inej štruktúre; na lézia sa neustále zhoršovala až do obnaženia väzov.

Dňa 15. decembra 2011 sa uskutočnila ďalšia chirurgická toaleta s kožným transplantáciou transplantátu, bola vykonaná. V nasledujúcom mesiaci sa vykonala široká akrálna skleróza palca na nohe, podobná tej, ktorá bola pozorovaná pred niekoľkými mesiace predtým na pravej nohe, ktorá sa potom rozšírila na druhý prst (obrázok 1E). Príčinou tejto sklerózy bola mala byť distálna trombóza, ako to dokumentuje kožný metabolickými parametrami odobratými 27. decembra 2011.

Dňa 1. februára 2012 sa na prvom aj druhom prste ľavej nohy boli odrezané a bola vykonaná ďalšia transplantácia homológu tkaniva. Po tomto zákroku sa nekróza sa rozšírila na tretí prst a na hranice amputácie;. lézia bola ošetrená náplasťami zo strieborného hydrovlákna na zníženie edému a možnosti vzniku infekcie. Avšak pri tomto čase sa vyhodnotenie mikrovaskulárnych parametrov (tabuľka 1) ukázalo relatívne stabilnú kožnú tkanivovú oxymetriu a kapnometria.

Obe nohy

Dňa 5. marca 2012 postihla gangréna tretí prst ľavej ruky, a nekróza kožného okraja odhalila prvé reziduum metatarzu palca nohy (obrázok 1F). Lézia na pravej nohe vykazovala prirastený fibrín s hyper-keratotickými okrajmi a jasným obnažením kosti 13. marca 2012 (obrázok 2A); tieto abnormality naznačujú, že lézia jasne nepokračovala v rekonvalescencii. Preto sa pristúpilo k ďalšiemu chirurgickému debridementu a transplantácii kože oboch lézií by mohla byť potrebná.

LIEČBA

Vzhľadom na ťažkosti s prepravou pacienta, príbuzní a zdravotnícky personál dohodli, že sa začne používať Holoil gél na liečiť vred na ľavej nohe 5. marca 2012 a Holoil-garáž na vred na pravej nohe 13. marca 2012 namiesto ďalších chirurgických zákrokov. reimplantácie kožného štepu.

Holoil-gél je zmes výťažku z kvetov Hypericum (Hypericum perforatum) a neemového oleja (Azadirachta indica) pro-RIMOS S.R.L. Mirandola (MO)-Itália (Medical Zariadenie triedy IIB CE0476). Účinnosť tejto liečby na cievnych vredov na nohe bola opísaná v predchádzajúcej správe.

Príbuzní pacienta boli poučení o čistení lézií Holoilom dvakrát týždenne a aby vykonávali vhodné obväz na ochranu lézie pred infekciami a prachom.

Tabuľka 1 Mikrovaskulárne parametre pri supinácii/závislosti chodidla; trendy v priebehu